KATA PENGANTAR Bismillahirrahmanirahim, Assalamualaikum warrahmatullahi wabarakatuh, Segala puji dan syukur kami penyusun ucapkan kepada Allah SWT, yang mana telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua, sehingga kami bisa menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Pasien yang Mengalami Empiema” sebagai kegiatan dan salah satu tugas serta bahan pembelajaran pada bidang Keperawatan Medikal Bedah I (KMB I). Dalam penyusunan makalah ini kami menyadari keterbatasan pengetahuan dan pengalaman kami sebagai penulis dan penyusun, baik kekurangan dalam isi maupun penyusunannya. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran-saran yang sangat membangun dari pembaca. Pada kesempatan ini pula kami sebagai penulis dan penyusun menyampaikan terima kasih kepada dosen pengajar yang telah membimbing kami dalam penulisan makalah serta teman-teman sekalian yang telah membantu kelancaran penulisan. Wassalamualaikum warrahmatullahi wabarakatuh, Palembang, 24 September 2008 Tim Penyusun DAFTAR ISI KATA PENGANTAR 1 DAFTAR ISI 2 BAB I PENDAHULUAN Konsep Dasar 3 Etiologi 3 Patofisiologi 3 Manifestasi Klinis 4 Komplikasi 4 Intervensi Keperawatan 4 Pemeriksaan Diagnostik 5 Penatalaksanaan 6 BAB II ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EMPIEMA Pengkajian 8 Diagnosa Keperawatan 9 Intervensi 20 DAFTAR PUSTAKA 29 PENDAHULUAN A. KONSEP DASAR Empiema adalah pengumpulan cairan purulen (pus) dalam cavitas pleural. Pada awalnya cairan pleura sedikit, dengan hitung leukosit rendah. Tetapi, sering kali cairan ini berkembang ke tahap fibropurulen dan akhirnya ke tahap dimana cairan tersebut membungkus paru dalam membrane eksudatif yang tebal. Kondisi ini dapat terjadi jika abses paru meluas sampai cavitas pleural. Meskipun empiema bukan merupakan komplikasi lazim infeksi paru, empiema dapat terjadi jika pengobatan terlambat. B. AGEN PENYEBAB Disebabkan oleh organisme yang berbeda; bakteri, jamur, amoeba, pneumonia, operasi dada, abses dada, atau ruptur esofagus. C. ETIOLOGI Empiema disebabkan oleh infeksi yang mennyebar dari paru-paru dan terus mengakumulasi nanah di rongga pleura. Tempat yang terinfeksi bias membengkak dan memberikan tekanan pada paru-paru, lalu bias menyebabkan napas menjadi pendek dan sakit pada saat bernapas. Biasanya, empiema tidak menyebabkan kerusakan yang permanent pada system pernapasan. D. PATOFISIOLOGI Empiema telah menjadi sebab dari beberapa kasus penyakit, tapi ini akan berkomplikasi dan dominant komplikasi dari pneumonia. Perkembangan empiema dapat dikelompokkan menjadi tiga bagian; sebuah fase akut yang mengisi rongga tubuh dengan seseuatu cairan yang mengandung nanah ; fase yang kedua, pada rongga tersebut cairannya akan mengental dan berserat, koagulasi protein (fibrin) mulai bersatu dengan rongga; dan fase yang ketiga atau tingkat kronik dimana paru-paru atau organ lain terbungkus tipis dengan benda yang berserat.  Fase eksudatif :Mengalirnya cairan yang kaya protein dengan bebas ke dalam pleural dan jumlah neutrofil meningkat. Glukosa dan pH normal.  Fase fibrinolitik : cairan terus bertambah, dan berkoagulasi. Lalu fibroblastik mulai membungkus bagian pleura. Glukosa dan pH di bawah normal.  Fase organizing : fibroblastik sudah mencapai viseral dan parietal pleura. Dan sudah dalam bentuk lokulasi. E. MANIFESTASI KLINIS Pada pasien yang mengalami empiema, biasanya terjadi penurunan berat badan, pasien mengalami demam, sering berkeringat malam, dispnea, anoreksia, dan nyeri pada pleural. Auskultasi dada memperlihatkan tidak terdengarnya bunyi napas dan terdapat bunyi datar saat perkusi dada, juga penurunan fremitus (fibrasi fokal terdeteksi saat palpasi). Jika pasien telah mendapatkan terapi anti mikroba, manifestasi klinis dapat berubah. Diagnosis ditegakkan dengan dasar hasil roentgen dada dan torasentesis. F. KOMPLIKASI Kemungkinan komplikasi yang terjadi adalah pengentalan pada pleura. Jika inflamasi telah berlangsung lama, eksudat dapat terjadi di atas paru yang menganggu ekspansi normal paru. Dalam keadaan ini diperlukan pembuangan eksudat melalui tindakan bedah (dekortasi). Selang drainase dibiarkan ditempatnya sampai pus yang mengisi ruang pleural dipantau melalui roentgen dada dan pasien harus diberitahu bahwa pengobatan ini dapat membutuhkan waktu lama. G. INTERVENSI KEPERAWATAN Kesembuhan empiema adalah proses yang panjang. Perawat menolong pasien untuk mengatasi kondisi dan menginstruksikan latihan bernapas (pernapasan dengan bibir dirapatkan dan difragmatik), yang membantu untuk memulihkan fungsi pernapasan normal. Perawat juga memberikan asuhan spesifik terhadap metode drainase cairan pleura seperti aspirasi jarum, drainase dada tertutup, atau seksi iga dan drainase. H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan kesehatan mungkin mencatat penemuan yang abnormal, seperti penurunan suara pernapasan atau suara pergesekan pernapasan (friction rub), ketika didengarkan atau di auskultasi dada menggunakan stetoskop. Berbagai tes bisa dilakukan dengan pemeriksaan:  Dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya penurunan suara pernafasan.  Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.  CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor  USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.  Torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).  Pewarnaan gram jika infeksi disebabkan oleh bakteri gram negatif atau gram posistif.  Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.  Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.  X-ray dada  Pemeriksaan torak I. PENATALAKSANAAN Tujuan pengobatan adalah untuk mengalirkan cairan dalam kapasitass pleura dan untuk mencapai ekspansi paru sempurna. Cairan dialirkan dan diresepkan antibiotic yang sesuai berdasarkan pada organisme penyebab. Antibiotic pada dosis yang besar biasanya diberikan. Streptokinase dapat juga dimasukkan ke dalam ruang untuk mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.  Drainase cairan pleura tergantung pada tahap penyakit dan dilakukan dengan :  Aspirasi jarum (torasentesis) dengan kateter perkutan yang kecil, jika cairan tidak terlalu banyak.  Drainase dada tertutup menggunakan selang interkostal dengan diameter besar yang disambungkan ke drainase water seal.  Drainase terbuka dengan cara reseksi iga untuk mengangkat pleura yang mengalami penebalan, pus, dan debris. Serta untuk mengangkat jaringan paru yang sakit di bawahnya. Penanggulangan empiema tergantung dari fase empiema , 1. Fase I (Fase Eksudat) Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD dapat dicapai tujuan diagnostik terapi dan prevensi, diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat dicapai pengembangan paru yang sempurna. 2. Fase II (Fase Fibropurulen) Pada fase ini penanggulangan harus lebih agresif lagi yaitu dilakukan drainase terbuka (reseksi iga/ "open window") . Dengan cara ini nanah yang ada dapat dikeluarkan dan perawatan luka dapat dipertahankan. Drainase terbuka juga bertujuan untuk menunggu keadaan pasien lebih baik dan proses infeksi lebih tenang sehingga intervensi bedah yang lebih besar dapat dilakukan. Pada fase II ini VATS surgery sangat bermanfaat, dengan cara ini dapat dilakukan empiemektomi dan/atau dekortikasi. 3. Fase III (Fase Organisasi) Dilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agar paru bebas mengembang atau dilakukan obliterasi rongga empiema dengan cara dinding dada dikolapskan (Torakoplasti) dengan mengangkat iga-iga sesuai dengan besarnya rongga empiema, dapat juga rongga empiema disumpel dengan periosteum tulang iga bagian dalam dan otot interkostans (air plombage), dan disumpel dengan otot atau omentum (muscle plombage atau omental plombage). ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EMPIEMA A. PENGKAJIAN Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994 : 10). 1. Riwayat atau adanya faktor resiko  PPOM  Perokok berat  Imobilisasi fisik lama  Pemberian makanan melalui selang secara terus menerus.  Obat-obat imunosupresif (kemoterapi, kortikosteroid).  Penyakit yg melemahkan (AIDS, kanker)  Menghirup atau aspirasi zat iritan  Terpapar polusi udara terus menerus  Terpasang selang intrakostal.  Penurunan tingkat kesadaran (stupor, letargi, pra-koma, koma). 2. Pemeriksaan Fisik  Demam tinggi dan menggigil (awitan tiba-tiba atau berbahaya).  Nyeri dada pleuritik  Takipnea dan takikardi  mikoplasma, viral dan stafilokokus akan terlihat infiltrat kemerahan.  Kultur sputum menunjukkan adanya bakteri  Sinar X menunjukkan konsolidasi lobar pada pasien dengan pneumonia pneumokokus, legionella, klebsiela, dan H.Influenza dan pada pneumonia  Pewarnaan garam jika infeksi disebabkan oleh bakteri gram negatif atau gram posistif.  bronkoskopi B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Berdasarkan pada semua data pengkajian, diagnosa keperawatan utama pasien dapat mencakup yang berikut ini : 1. DP.1 : Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang b.d FAKTOR : Lingkungan : merokok, menghisap asap rokok, dan perokok pasif. Obstruksi Jalan Napas : spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mukus berlebihan, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing pada jalan napas, sekresi pada bronki, dan eksudat pada alveoli. Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkial, PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis), infeksi, asma, alergi jalan napas, dan trauma. 2. DP.2 : Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler, ketidakseimbangan perfusi-ventilasi. 3. DP.3: Ketidakefektifan pola napas b.d : FAKTOR : Ansietas, posisi tubuh, deformitas tulang, deformitas dinding dada, penurunan energi/kelelahan, hiperventilasi, sindrom hipoventilasi, kerusakan muskoskeletal, disfungsi neuromuskular, obesitas, nyeri, kerusakan persepsi/kognitif, kelelahan otot-otot respirasi, cedera tulang belakang. 4. DP.4 : Hipertermia b.d : FAKTOR : Dehidrasi, penyakit atau trauma, kecepatan metabolisme meningkat, pengobatan/anasthesia, infeksi, dan aktivitas yang berlebihan. 5. DP. 5 : Intoleran aktivitas yang b.d : FAKTOR : Tirah baring / imobilitas, nyeri kronis, kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, gaya hidup monoton, dan kelelahan 6. DP. 6 : Nyeri (akut) b.d : FAKTOR : Inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin, batuk menetap, dan agen-agen yang menyebabkan cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan psikologis). 7. DP. 7 : Kekurangan volume cairan b.d hipertermi, berkeringat banyak, napas mulut/hiperventilasi, dan muntah, dan kehilangan volume cairan aktif. 8. DP. 8 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d FAKTOR : Ketidakmampuan untuk menelan dan mencerna makanan dan menyerap nutrien yang diakibatkan karena faktor biologis, psikologis, atau ekonomi. Termasuk berikut ini : Ketergantungan kimiawi, penyakit kronis, kesulitan mengunyah atau menelan, faktor ekonomi, intoleransi makanan, kebutuhan metabolik tinggi, kurangnya pengetahuan dasar nutrisi, akses pada makanan terbatas, hilangnya nafsu makan (anoreksia), mual/muntah, pengabaian oleh orang tua, dan gangguan psikologis. 9. DP.9 : Ansietas yang b.d : FAKTOR : Terpajan toksin, kesukaran bernapas dengan normal/dispnea berat, hubungan keluarga/hereditas, transmisi interpersonal/ kontaminasi, krisis situasi/maturasi, stres, penyalahgunaan obat, ancaman (kematian, perubahan pada status ekonomi, status dan fungsi peran, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, dan ancaman konsep diri), konsep diri yang tidak disadari tentang nilai,/tujuan hidup yang esensial, dan kebutuhan yang tidak terpenuhi. C. INTERVENSI 1. DP.1 : Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang b.d FAKTOR : Lingkungan : merokok, menghisap asap rokok, dan perokok pasif. Obstruksi Jalan Napas : spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mukus berlebihan, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing pada jalan napas, sekresi pada bronki, dan eksudat pada alveoli. Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkial, PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis), infeksi, asma, alergi jalan napas, dan trauma. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yaitu suatu keadaan ketika seseorang individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status pernapasan sehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif. BATASAN KARAKTERISTIK :  Subjektif Batuk tidak efektif atau tidak ada batuk, dan ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan napas.  Objektif Bunyi napas yang abnormal, frekuensi, irama, kedalaman pernapasan yang abnormal, batuk tidak ada atau tidak efektif, sianosis, kesulitan untuk bersuara, penurunan bunyi napas, ortopnea, kegelisahan, sputum, dan mata terbelalak. HASIL YANG DISARANKAN NOC Status pernapasan : pertukaran gas : pertukaran CO2 atau O2 alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri. Status pernapasan ventilasi : pergerakan udara masuk dan keluar paru-paru. Perilaku mengontrol gejala : tindakan seseorang untuk meminimalkan perubahan sampingan yang didapat pada fungsi fisik dan emosi. Perilaku perawatan : penyakit atau cidera : tindakan seseorang untuk mengurangi atau menghilangkan patologi. TUJUAN/KRITERIA EVALUASI  Pasien akan mempunyai jalan napas yang paten, mengeluarkan sekresi secara efektif, mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang yang normal, mampu mempunyai fungsi paru dalam batas normal, dan mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan di rumah. INTERVENSI PRIORITAS NIC Pengelolaan Jalan Napas : fasilitas untuk kepatenan jalan udara. Pengisapan Jalan Napas : memindahkan sekresi jalan napas dengan memasukkan sebuah kateter pengisap ke dalam jalan napas oral dan atau trakea. No. TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL Mandiri 1. Kaji frekuensi atau kedalaman pernapasan dan gerakan dada Takipnea, pernapasan dangkal, dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan. Gerakan dinding dada dan atau cairan paru. 2. Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius, missal krekels mengi. Penurunan aliran darah terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi napas bronchial (normal pada bronkus) dapat terjadi juga pada area konsolidasi. Krekels, rongkhi, dan mengi terdengar pada inspirasi dan atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan, secret kental, dan spasme jalan napas/obstruksi. 4. Penghisapan sesuai dengan indikasi Merangsang batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran. 5. Berikan cairan sedikitnya 2.500 ml/hari, tawarkan air hangat. Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan secret. Kolaborasi 6. Bantu mengawasi efek pengobatan nebuliser dan fisioterapi lain, mis., spirometer insentif, IPPB, tiupan botol, perkusi, drainase postural. Lakukan tindakan di antara waktu makan dan batasi cairan bila mungkin. Mempermudah pengenceran dan pembuangan sekret. 7. Berikan obat sesuai dengan indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik. Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret. 8. Berikan cairan tambahan, mis., IV, oksigen humidifikasi, dan ruangan humidifikasi. Cairan diperlukan untuk menggantikan kehilangan (termasuk yang tak tampak) dan memobilisasikan sekret. 9. Awasi seri sinar-x dada, GDA, nadi oksimetri. Mengevaluasi kemajuan dan efek proses penyakit dan memudahkan pilihan terapi yang ditentukan. 10. Bantu bronkoskopi/torasentesis bila diindikasikan. Kadang-kadang diperlukan untuk membuang perlengketan mukosa, mengeluarkan sekresi purulen, dan/mencegah atelektasis. 2. DP.2 : Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler, ketidakseimbangan perfusi-ventilasi. Gangguan pertukaran gas ialah keadaan ketika seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (oksigen dan karbon dioksida) yang aktual atau dapat mengalami potensial antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular. BATASAN KARAKTERISTIK :  Subjektif Dispnea saat melakukan aktivitas, sakit kepala pada saat bangun, dan gangguan penglihatan.  Objektif Konfusi/agitasi, kecendrungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk, satu tangan pada setiap lutut, condong ke depan), bernapas dengan bibir dimonyongkan dengan fase ekspirasi yang lama, letargi dan keletihan, peningkatan tahanan vaskular pulmonal (peningkatan tahanan arteri ventrikel kanan/kiri), penurunan motilitas lambung dan pengosongan lambung yang lama, penurunan isi oksigen, penurunan saturasi oksigen, peningkatan Pco2 yang diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah, sianosis, ph arteri tidak normal, warna kulit tidak normal, CO2 menurun, diaforesis, hiperkapnia, hiperkarbia, hipoksia, hipoksemia, iritabilitas, cupping hidung mengembang, somnolen, dan takikardia. HASIL YANG DISARANKAN NOC Status pernapasan : pertukaran gas : pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri. Status pernapasan : ventilasi : perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru. TUJUAN/KRITERIA EVALUASI  Gangguan pertukaran gas dapat terkurangi yang dibuktikan dengan status pernapasan : ventilasi tidak bermasalah.  Satus pernapasan : pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan indikator gangguan sebagai berikut : Status neurologis dalam rentang yang diharapkan. Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada. Gelisah, sianosis, dan keletihan tidak ada. PaO2, PaCO2, ph arteri, dan saturasi O2 dalam ¬batas normal. End tydal CO2 dalam rentang yang diharapkan. INTERVENSI PRIORITAS NIC Pengelolaan Asam-Basa : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya. Pengelolaan Jalan Napas : memfasilitasi untuk kepatenan jalan napas. No. TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL Mandiri 1 Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernapas Manifestasi distres pernapasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum. 2. Kaji status mental Gelisah, mudah terangsang, bingung, dan somnolen dapat menunjukkan hopoksemia / penurunan oksigenasi serebral. 3. Awasi frekuensi jantung/irama Takikardia biasanya ada akibat demam / dehidrasi, tetapi dapat sebagai respon terhadap hipoksemia. 4. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, napas dalam, dan batuk efektif Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal dan pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilasi. 5. Siapkan untuk pemindahan ke unit perawatan kritis bila diindikasikan Intubasi dan ventilasi mekanik mungkin diperlukan pada kejadian kegagalan pernapasan. Kolaborasi 6. Berikan terapi oksigen dengan benar, mis., dengan nasal prong, masker, masker Venturi Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman yang tepat dalam toleransi pasien. 7. Awasi GDA, nadi oksimetri Mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru. 3. DP.3: Ketidakefektifan pola napas b.d : FAKTOR : Ansietas, posisi tubuh, deformitas tulang, deformitas dinding dada, penurunan energi/kelelahan, hiperventilasi, sindrom hipoventilasi, kerusakan muskoskeletal, disfungsi neuromuskular, obesitas, nyeri, kerusakan persepsi/kognitif, kelelahan otot-otot respirasi, cedera tulang belakang. Ketidakefektifan pola napas ialah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat. BATASAN KARAKTERISTIK :  Subjektif Dispnea dan napas pendek  Objektif Perubahan gerakan dada, mengambil posisi tiga titik, penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi, penurunan ventilasi semenit, penurunan kapasitas vital, napas dalam, peningkatan diameter anterior-posterior, napas cupping hidung, ortopnea, fase ekspirasi yang lama, pernapasan purset-lip, kecepatan respirasi, rasio waktu, dan penggunaan otot bantu untuk bernapas, HASIL YANG DISARANKAN NOC Ventilasi : pergerakan udara ke dalam dan keluar dari paru-paru Status tanda vital : suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dari individu. TUJUAN/KRITERIA EVALUASI Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang tidak berbahaya : ventilasi dan status tanda vital Menunjukkan status pernapasan : ventilasi tidak terganggu, ditandai dengan indicator gangguan sebagai berikut : - Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas - Ekspansi dada simetris - Tidak adanya penggunaan otot bantu - Bunyi napas tambahan tidak ada - Napas pendek tidak ada INTERVENSI PRIORITAS NIC Pengelolaan Jalan Napas : fasilitas untuk kepatenan jalan napas. Pemantauan Pernapasan : pengumpulan dan analisis data pasien untuk Memastikan kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas. NO TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL Mandiri 1. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir, ketidakmampuan bicara. Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan dan atau kronisnya proses penyakit 2. Auskultasi bunyi napas, catat area penurunan aliran udara dan atau bunyi tambahan Bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi. Adanya mengi mengindikasikan spasme bronkus / tertahannya secret. 3. Palpasi fremitus Penurunan tekanan vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak. 4. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bangunkan pasien turun tempat tidur dan ambulasi sesegera mungkin. Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan. Pengubahan posisi dan ambulasi meningkatkan pengisian udara segmen paru berbeda sehingga memperbaiki difusi gas. Kolaborasi 5. Berikan oksigen tambahan. Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas. 6. Bantu fisioterapi dada (mis., drainase postural dan perkusi area yang tak sakit, tiupan botol/spirometri insentif). Memudahkan upaya pernapasan dalam dan meningkatkan drainase sekret dari segmen paru ke dalam bronkus, dimana dapat lebih mempercepat pembuangan dengan batuk/penghisapan. 7. Siapkan untuk bantu bronkoskopi. Kadang-kadang berguna untuk membuang bekuan darah dan membersihkan jalan napas. 4. DP.4 : Hipertermia b.d : FAKTOR : Dehidrasi, penyakit atau trauma, kecepatan metabolisme meningkat, pengobatan/anasthesia, infeksi, dan aktivitas yang berlebihan. Hipertermi ialah keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkat di atas rentang normalnya. BATASAN KARAKTERISTIK :  Subjektif Mual  Objektif Kulit memerah, suhu tubuh meningkat di atas rentang normal, frekuensi napas meningkat, kejang.konvulsi, kulit hangat bila disentuh, takikardia. HASIL YANG DISARANKAN NOC Termoregulasi: keseimbangan di antara produksi panas, peningkatan panas, dan kehilangan panas. TUJUAN/KRITERIA EVALUASI  Pasien akan menunjukkan Termoregulasi, dibuktikan dengan indikator berikut ini : Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan. Suhu tubuh dalam batas normal. Nadi dan pernapasan dalam rentang yang diharapkan. Perubahan warna kulit tidak ada. Keletihan dan mudah tersinggung tidak tampat. INTERVENSI PRIORITAS NIC Pngobatan demam : pengelolaan pasien dengan hipertermia yang disebabkan oleh faktor-faktor yang bukan dari lingkungan. Regulasi Suhu : mencapai atau mempertahankan suhu tubuh yang diinginkan selama intraoperasi. Pemantauan Tanda Vital : pengumpulan dan analisis data kardiovaskular, respirasi, suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi. No. INTERVENSI RASIONAL Mandiri 1. Awasi suhu. Demam dapat terjadi karena infeksi dan dehidrasi. 2. Kaji pentingnya latihan napas, batuk efektif, perubahan posisi sering, dan masukkan cairan adekuat. Aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran sekret untuk menurunkan risiko terjadinya infeksi paru. 3. Dorong keseimbangan antara aktivitas dan istirahat. Menurunkan konsumsi/ kebutuhan keseimbangan oksigen dan memperbaiki ketahanan pasien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan. 5. DP. 5 : Intoleran aktivitas yang b.d : FAKTOR : Tirah baring / imobilitas, nyeri kronis, kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, gaya hidup monoton, dan kelelahan yang berhubungan dengan batuk berlebihan, dan dispnea. Intoleransi aktivitas ialah suatu keadaan individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang diinginkan. BATASAN KARAKTERISTIK :  Subjektif Ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengerahan tenaga dan melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal.  Objektif Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap aktivitas dan perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritmia aau iskemia. HASIL YANG DISARANKAN NOC Daya tahan : tingakt energi yang memampukan seseorang untuk beraktivitas. Penghematan energi : tingkat pengelolaan energi tidak aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas. Perawatan diri : Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) : kemampuan untuk melakukan tugas-tugas fisik yang paling dasar dan aktivitas perawatan pribadi. Perawatan diri : Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Instrumental (AKSI) : kemampuan untuk melakukan aktivitas yang dibutuhkan dan berfungsi di rumah atau komunitas. TUJUAN/KRITERIA EVALUASI  Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan Daya Tahan, Penghemaan Energi, dan Perawaan Diri : Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (dan AKSI).  Menunjukkan penghematan energi, ditandai dengan indikator sebagai berikut : Menyadari keterbatasan energi, menyeimbangkan aktivitas dan istirahat, dan tingkat daya tahan yang adekuat untuk beraktivitas. INTERVENSI PRIORITAS NIC Terapi Aktivitas : saran tentang dan bantuan dalam aktivtas fisik, kognitif, spiritual dan sosial yang spesifik untuk meningkatkan rentang frekuensi atau durasi aktivits individu atau kelompok. Pengelolaan Energi : pengaturan penggunaan energi untuk merawat atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi. No. INTERVENSI RASIONAL Mandiri 1. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas. Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pemilihan intervensi. 2. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan. Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 6. DP. 6 : Nyeri (akut) b.d : FAKTOR : Inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin, batuk menetap, dan agen-agen yang menyebabkan cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan psikologis). Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual dan potensial, digambarkan dalam istilahseperti kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan. BATASAN KARAKTERISTIK :  Subjektif Mengungkapkan secara verbal maupun melaporkan dengan isyarat.  Objektif Gerakan menghindari nyer, posisi menghindari nyeri, perubahan autonomik dari tonus otot, respon-respon autonomik (misalnya, diaforesis, tekanan darah, pernapasan, atau perubahan nadi; dilatasi pupil), perubahan nafsu makan dan makan, perilaku distraksi, perilaku ekspresif, wajah ekspresi (nyeri), fokus menyempit, gangguan tidur. HASIL YANG DISARANKAN NOC Tingkat kenyamanan: perasaan senang secara fisik dan psikologis. Perilaku mengendalikan nyeri: tindakan seseorang untuk mengendalikan nyeri. Nyeri: efek merusak: efek merusak dari nyeri terhadap emosi dan perilaku yang diamati atau dilaporkan. Tingkat nyeri: jumlah nyeri yang dilaporkan atau ditunjukkan. TUJUAN/KRITERIA EVALUASI  Menunjukkan Nyeri : Efek Merusak, dibuktikan dengan indikator berikut : Penurunan perilaku peran atau hubungan interpersonal, gangguan kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan, penurunan konsentrasi, terganggunya tidur, dan penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan.  Menunjukkan Tingkat Nyeri, dibuktikan dengan indikator berikut : Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah, posisi tubuh melindungi, kegelisahan atau ketegangan otot, dan perubahan pada kecepatan pernapasan, denyut jantung, atau tekanan darah. INTERVENSI PRIORITAS NIC Pemberian Analgesik: penggunaan agens-agens farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri. Sedasi sadar: pemberian sedatif, memantau respons pasien, dan pemberian dukungan fisiologis yang dibutuhkan selama prosedur diagnostik atau terapeutik. Penatalaksanaan Nyeri: meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien. Bantuan Analgesia yang Dikendalikan oleh Pasien (Patient-Controlled-Analgesia (PCA)): memudahkan pengendalian pasien pada pemberian dan pengaturan analgesik. No. INTERVENSI RASIONAL Mandiri 1. Tentukan karakteristik nyeri, mis., tajam, konstan, dtusuk. Selidiki perubahan karakter/lokasi/intensitas nyeri. Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat. 2. Pantau tanda vital. Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri, khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat. 3. Berikan tindakan nyaman, mis., pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang/ perbincangan, relaksasi/latihan napas. Tindakan non-analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek pada terapi analgesik. 4. Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk. Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan umum. Kolaborasi 5. Berikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi. Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non-produktif/paroksismal atau menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan/ istirahat umum. 7. DP. 7 : Kekurangan volume cairan b.d hipertermi, berkeringat banyak, napas mulut/hiperventilasi, dan muntah, dan kehilangan volume cairan aktif. Kekurangan volume cairan adalah kondisi seorang individu yang beresiko mengalami dehidrasi vaskular, selular, atau intravaskular. BATASAN KARAKTERISTIK • Subjektif Haus • Objektif Perubahan status mental, penurunan tekanan darah, tekanan nadi, turgor kulit/lidah, keluaran urine, dan pengisian vena, serta kulit/membran mukosa kering, hematokrit meningkat, suhu tubuh meningkat, frekuensi nad meningkat, konsentrasi urine meningkat, dan kelemahan. HASIL YANG DISARANKAN NOC Keseimbangan elektrolit dan Asam-Basa : keseimbangan elektrolit dan non-elektrolit dalam ruang intrasel dan ekstrasel tubuh. Keseimbangan cairan : keseimbangan cairan dalam ruang intrasel dan ekstrasel tubuh. Hidrasi : jumlah air dalam intrasel dan ekstrsel tubuh. Status nutrisi : asupan makanan dan cairan : jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh selama periode 24 jam. CRITERIA EVALUASI :  Defisit volume cairan akan dicegah, dibuktikan dengan Keseimbangan Cairan, keseimbangan elektrolit dan asam-basa, dan hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi yang adekuat : asupan makanan dan cairan.  Keseimbangan elektrolit dan asam-basa akan dicapai dan dibuktikan dengan indikator gangguan berikut : Frekuensi nadi dan irama dalam rentang yang diharapkan. Frekuensi dan irama napas dalam rentang yang diharapkan. Keraspadaan mental dan orientasi kognitif tidak ada gangguan. Elektrolit serum (misalnya, natrium, kalium, kalsium, dan magnesium) dalam batas normal. Serum dan pH urine dalam batas normal. INTERVENSI PRIORITAS NIC Pengelolaan Elektrolit : peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal yang tidak diinginkan. Pengelolaan Cairan : peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat kadar cairan yang tidak normal yang tidak diinginkan. Pemantauan Cairan : pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan. Pengelolaan Hipovolemia : ekspansi volume cairan intravaskular pada pasien yang mengalami penurunan volume. Terapi Intravena (IV) : pemberian dan pemantauan cairan dan obat intravena. Pengelolaan Syok, Volume : peningkatan keadekuatan perfusi pada jaringan pasien yang mengalami masalah volume intravaskular yang berat. No. INTERVENSI RASIONAL Mandiri 1. Kaji perubahan tanda vital, contoh peningkatan suhu/demam memanjang, takikardia, hipotensi ortostatik. Peningkatan suhu/ memanjangnya demam meningkatkan laju metabolik dan kehilangan cairan melalui evaporasi. TD orostatik berubah dan peningkatan takikardia menunjukkan kekurangan cairan sistemik. 2. Pantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine. Hitung keseimbangan cairan. Waspadai kehilangan yang tak tampak. Ukur berat badan sesuai dengan indikasi. Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan penggantian. 3. Tekankan cairan sedikitnya 2500 ml/hari atau sesuai dengan kondisi individual. Pemenuhan kebutuhan dasar cairan, menurunkan resiko dehidrasi. Kolaborasi 4. Beri obat sesuai dengan indikasi, mis., antipiretik, antiemetik. Berguna menurunkan kehilangan cairan. 5. Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan. Pada adanya penurunan masukan/banyak kehilangan, penggunaan parenteral dapat memperbaiki/mencegah kekurangan. 8. DP. 8 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d FAKTOR : Ketidakmampuan untuk menelan dan mencerna makanan dan menyerap nutrien yang diakibatkan karena faktor biologis, psikologis, atau ekonomi. Termasuk berikut ini : Ketergantungan kimiawi, penyakit kronis, kesulitan mengunyah atau menelan, faktor ekonomi, intoleransi makanan, kebutuhan metabolik tinggi, kurangnya pengetahuan dasar nutrisi, akses pada makanan terbatas, hilangnya nafsu makan (anoreksia), mual/muntah, pengabaian oleh orang tua, dan gangguan psikologis. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ialah keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolic. BATASAN KARAKTERISTIK : Berat badan kurang dari 20 persen atau lebih dari ideal terhadap tinggi badan dan kerangka. Kehilangan berat badan dengan asupan makanan adekuat. Melaporkan asupan makanan tidak adekuat kurang dari anjuran kecukupan gizi harian. • Subjektif Kram abdomen, nyeri abdomen dengan atau tanpa penyakit, merasakan ketidakmampuan untuk mengingesti makanan, melaporkan perubahan sensasi rasa, melaporkan kurangnya makanan, merasa kenyang segera setelah mengingesti makanan. • Objektif Tidak tertarik untuk makan, kerapuhan kapiler, diare dan atau steatore, adanya bukti kekurangan makanan, kehilangan rambut yang berlebihan, bising usu hiperaktif, kurang informasi, kurangnya minat pada makanan, miskonsepsi, konjungtiva dan membran mukosa pucat tonus otot buruk, luka, rongga mulut inflamasi, dan kelemahan otot yang diperlukan untuk menelan atau mengunyah. HASIL YANG DISARANKAN NOC Status gizi : tingkat zat gizi yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Status gizi : makanan dan cairan : jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh selama waktu 24 jam. Status gizi : nilai gizi : keadekuatan yang dikonsumsi oleh tubuh. TUJUAN/KRITERIA EVALUASI : Menunjukkan peningkatan berat badan menuju tujuan yang tepat Menunjukkan perilaku/perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat yang tepat. INTERVENSI PRIORITAS NIC Pengelolaan Gangguan Makan : pencegahan dan penanganan pembatasan diet yang berat dan aktivitas yang berlebih atau makan dalam jumlah banyak dalam satu waktu dan mencahar makanan dan cairan. Pengelolaan Nutrisi : bantuan atau pemberian asupan diet makanan dan cairan yang seimbang. Bantuan menaikkan berat badan : fasilitasi pencapaian kenaikan berat badan. No. INTERVENSI RASIONAL Mandiri 1. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/muntah, mis., sputum banyak, pengobatan aerosol, dispnea berat, nyeri. Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah. 2. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. Berikan /bantu kebersihan mulut setelah muntah, setelah tindakan aerosol dan drainase postural, dan sebelum makan. Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau, dan lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual. 3. Jadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya 1 jam sebelum makan. Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan pengobatan ini. 4. Auskultasi bunyi usus. Observasi/palpasi distensi abdomen. Bunyi usus mungkin menurun/tak ada bila proses infeksi berat/memanjang. Distensi abdomen terjadi sebagai akibat menelan udara untuk menunjukkan pengaruh toksin bakteri pada saluran GI. 5. Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering atau makanan yang menarik untuk pasien. Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali. 6. Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar. Adanya kondisi kronis (seperti PPOM atau alkoholisme)/keterbatasan keuangan dapat menimbulkan malnutrisi, rendah tahanan terhadap infeksi, dan lambatnya respon terhadap terapi. 9. DP.9 : Ansietas yang b.d : FAKTOR : Terpajan toksin, kesukaran bernapas dengan normal/dispnea berat, hubungan keluarga/hereditas, transmisi interpersonal/ kontaminasi, krisis situasi/maturasi, stres, penyalahgunaan obat, ancaman (kematian, perubahan pada status ekonomi, status dan fungsi peran, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, dan ancaman konsep diri), konsep diri yang tidak disadari tentang nilai,/tujuan hidup yang esensial, dan kebutuhan yang tidak terpenuhi. Ansietas ialah keadaan individu atau kelompok mengalami perasaan gelisah dan aktivasi sistem saraf autonom dalam merespon ancaman yang tidak jelas atau nonspesifik. (Lynda Jual Carpenito-Moyet : 2006) ansietas adalah suatu keresahan, perasaan ketidaknyamanan yang tidak mudah atau dread yang disertai dengan respon autonomis; sumbernya seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu; perasaan khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. ini merupakan tanda bahaya yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu untuk membuat pengukuran untuk mengatasi ancaman. BATASAN KARAKTERISTIK :  Perilaku Keterbatasan produktivitas, mengekspresikan keluhan karena perubahan pada kejadian kehidupan, gerkana berlebihan, gelisah, memandang sekilas, insomnia, kontak mata yang buruk, kegelisahan, dan menyelidik serta tidak perhatian.  Afektif Menderita, cemas, ketakutan, distres, takut, perasaan tidak adekuat, fokus pada diri sendiri, peningkatan kekhawatiran, iritabilitas, jittery, gembira berlebihan, nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan persisten, marah, menyesal, takut, tidak pasti, khawatir. Fisiologis Insomnia, ketidakstabilan, gemetar/tremor pada tangan, suara gemetar. Parasimpatis Nyeri abdomen, penurunan tekanan darah, penurunan nadi, diare, pingsan,kelelahan, mual, gangguan tidur, kesemutan pada ekstremitas, frekuensi berkemih, berkemih tidak lampias, dan urgensi kemih Simpatis Anoreksia, excitation, kardiovaskular, mulut kering, muka merah, ketegangan wajah, denyut jantung keras, peningkatan tekanan darah, peningkatan nadi, peningtkatan refleks, peningkatan pernapasan, peningkatan tegangan, diloatasi pupil, kesulitan pernapasan, vasokonstriksi superfisial, konvulasi, dan kelemahan.  Kognitif Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis, blocking of thought, konfusi, penurunan lapang pandang, kesulitan untuk berkonsentrasi, keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah, keterbatasan kemampuan untuk belajar, mengekspresikan perhatian karena perubahan pada kejadian kehidupan, takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik, mudah lupa, penurunan perhatian, khawatir, meditasi, dan kecendrungan untuk menyalahkan orang lain. HASIL YANG DISARANKAN NOC Kontrol agresi : kemampuan untuk menahan perilaku kekerasan, kekacauan, atau perilaku destruktif pada orang lain. Kontrol ansietas : kemampuan untuk menghilangkan atau mengurangi rasa khawatir dan tegang dari suatu sumber yang tidak dapat diidentifikasi. Koping : tindakan untuk menghadapi stressor yang membebani sumber-sumber individu. Kontrol impuls : kemampuan menahan diri dari perilaku kompulsif atau impulsif. Ketrampilan interaksi sosial : penggunaan diri untuk melakukan interaksi yang efektif. TUJUAN/CRITERIA EVALUASI : Pasien akan :  Meneruskan aktivitas yang dibutuhkan meskipun ada kecemasan.  Menunjukkan kemampuan untuk berfokus pada pengetahuan dan ketrampilan yang baru.  Mengidentifikasi gejala yang merupakan indikator ansietas pasien sendiri.  Tidak menunjukkan perilaku yang agresif.  Mengomunikasikan kebutuhan dan perasaan negatif secara tepat. INTERVENSI PRIORITAS NIC Pengurangan Ansietas : meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, berprasangka atau rasa gelisah yang dikaitkan dengan sumber bahaya yang tidak dapat diidentifikasi dari bahaya yang dapat diantisipasi. No. INTERVENSI RASIONAL Mandiri 1. Catat derajat ansietas dan takut. Informasikan pasien/orang terdekat bahwa perasaannya normal dan dorong mengekspresikan perasaan. Pemahaman bahwa perasaan normal dapat membantu pasien meningkatkan beberapa perasaan kontrol emosi. 2. Jelaskan proses penyakit dan prosedur dalam tingkat kemampuan pasien untuk memahami dan menangani informasi. Kaji situasi saat ini dan tindakan yang diambil untuk mengatasi masalah. Menghilangkan ansietas karena ketidaktahuan dan menurunkan takut tentang keamanan pribadi. Pada fase dini penjelasan perlu diulang dengan sering dan singkat, karena pasien mengalami penurunan lingkup perhatian. 3. Tinggal dengan pasien atau membuat perjanjian dengan seseorang untuk menunggu selama serangan akut. Membantu dalam menurunkan ansietas yang berhubungan dengan penolakan adanya dispnea berat/perasaan mau pingsan. 4. Waspadai untuk perilaku diluar kontrol atau peningkatan disfungsi kardiopulmonal, mis., memburuknya dispnea dan takikardia. Pengembangan dalam kapasitas ansietas memerlukan evaluasi lanjut dan kemungkinan intervensi dengan obat antiansietas. DAFTAR PUSTAKA Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. EGC : Jakarta. Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC : Jakarta. Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Ed.8 Vol.3. EGC : Jakarta. Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.