LAPORAN PENDAHULUAN INTENATAL PERSALINAN NORMAL

LAPORAN PENDAHULUAN INTENATAL PERSALINAN NORMAL 1. Pengertian Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. 2. Etiologi Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron 3. Bentuk-bentuk persalinan  Persalinan spontan Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri  Persalinan Buatan Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar  Persalinan anjuran Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan 4. Istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat janin yang dilahirkan :  Abortus  Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan  Umur hamil sebelum 28 minggu  Berat janin kurang dari 1000 gram  Persalinan prematuritas  Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu  Berat janin kurang dari 2.449 gram  Persalinan Aterm  Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu  Berat janin diatas 2500 gram  Persalinan Serotinus  Persalinan melampaui umur 42 minggu  Pada janin terdapat tanda postmaturitas  Persalinan Presipitatus  Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam 5. Tanda-Tanda Persalinan a. Tanda persalinan sudah dekat • Terjadi lightening Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan : o Kontraksi Braxton hicks o Ketegangan dinding perut o Ketegangan ligamentum rotandum o Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil : o Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang o Dibagian bawah terasa sesak o Terjadi kesulitan saat berjalan o Sering miksi ( beser kencing ) • Terjadinya His permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ) o Rasa nyeri ringan di bagian bawah o Datangnya tidak teratur o Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda o Durasinya pendek o Tidak bertambah bila beraktifitas b. Tanda Persalinan  Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat : • Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan • Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar • Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks • Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah  Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan : • Pendataran dan pembukaan • Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas • Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah  Pengeluaran Cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. 6. Tahap-Tahap Persalinan Persalinan dibagi dalam 4 tahap/Kala yaitu :  Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap ( 10 cm ) proses ini terbgi dalam dua fase yeitu :  Fase laten ( 8 jam ) serviks membuka sampai 3 cm  Fase aktif ( 7 jam ) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif  Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap ( 10 cm ) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi  Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.  Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama postpartum. 7. Langkah- Langkah Pertolongan persalinan Normal 1) Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral 2) Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi 3) Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi 4) Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung 5) Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi 6) Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan 7) Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :  Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna  Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc  Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus 8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya 9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan  Kateterisasi kandung kemih  Menjahit luka spontan atau luka episiotomi 8. Diagnosis dan Penanganan Persalinan a. Kala I  Diagnosis Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.  Penanganan o Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan o Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll. o Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan o Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan o Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/.kecil. o Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya. o Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum o Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin  Pemeriksaan Dalam Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut : • Warna cairan amnion • Dilatasi serviks • Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar ) Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu. Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam  Kemajuan Persalinan dalam Kala I Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I : • Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi • Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan • Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I : • Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten • Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif • Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin  Kamajuan pada kondisi janin • Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin • Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi • Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut.  Kemajuan pada kondisi Ibu Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu : • Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya. • Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan • Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose I.V. b. Kala II  Diagnosis Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.  Penanganan o Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu o Menjaga kebersihan diri o Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu o Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu o Mengatur posisi ibu o Menjaga kandung kemih tetap kosong o Memberikan cukup minum  Posisi saat meneran o Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman o Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas o Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )  Kemajuan persalinan dalam Kala II Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II: • Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir • Dimulainya fase pengeluaran Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua • Tidak turunnya janin dijalan lahir • Gagalnya pengeluaran pada fase akhir  Kelahiran kepala Bayi • Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir • Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat • Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan • Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah • Periksa tali pusat: o Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi o Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.  Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya • Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya • Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi • Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan • Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang • Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya • Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya • Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi • Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya • Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi • Klem dan pototng tali pusat • Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu. • Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. c. Kala III  Manajemen Aktif Kala III • Pemberian oksitosin dengan segera • Pengendalian tarikan tali pusat • Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir  Penanganan Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta : • Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi • Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara : • Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu. • Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva. • Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit ) • Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. • PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi • Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban. • Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi. • Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama. • Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi. d. Kala IV  Diagnosis Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.  Penanganan • Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan . • Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II • Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya. • Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering • Biarkan ibu beristirahat • Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi • Bayi sangat siap segera setelah kelahiran • Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. • Ajari ibu atau keluarga tentang : • Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi • Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi 9. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul : Kala I : 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,dilatasi/regangan, tegangan emosional 2) Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang Kala II : 1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif 2. Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik,janin besar,pemakaian forcep. 3. Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik ( CPD ). Kala III : 1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta 2. Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan 3. Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis situasi Kala IV : 1. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas. 2. perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga SUMBER PUSTAKA 1. Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta 2. Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta. 3. Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta 4. Abdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta 5. Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana, EGC, Jakarta 6. Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE POST NATAL Nama Mahasiswa : seng dadang Tempat Praktek : irkb Nomor Mahasiswa : po.71.20.1.11.075 Tanggal Praktek : 28 oktober 2013 I. Data Demografi : Nama Klien : Ny D Nama Suami : AM Umur Klien : 34 Tahun Umur : 36 Tahun Alamat : pedamaran Status : Kawin A g a m a : islam S u k u : wni Pendidikan : SMTA Pekerjaan : Buruh Diagnosa Medik : G2P0A1, hamil aterm, inpartu dengan KPD Tgl Masuk RS : 28 oktober 2013 Jam17.20 wib. No. RM :32-22-13 Tgl Pengkajian : 29 oktober 2013 II. Keluhan utama saat ini : Nyeri pada luka jahitan perineum III. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat hipertensi,diabetes mellitus, hanya menderita tekanan darah rendah, dan pernah mengalami keguguran ketika usia kehamilan dua bulan. IV. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada memiliki penyakit hipertensi, DM atau sejenis penyakit lainnya. V. Riwayat Kesehatan Komponen Hasil Pola persepsi kesehatan –pemeliharaan kesehatan Pola nutrisi – metabolisme Pola aktifitas – latihan Pola isitirahat – tidur Pola persepsi –kognitif Pola persepsi terhadap diri Pola hubungan - peran Pola seksualitas – reproduksi Pola stress – koping Pola kepercayaan – nilai--nilai Pasien mengerti tentang sehat-sakit,kapan,bagaimana dan kemana harus mencari pertolongan,selama ini pasien sering ke dokter praktek dan puskesmas untuk memeriksakan kehamilannya. Pasien makan 3 kali sehari,minum 6-8 gelas perhari,pasien masih merasakan mual,muntah (-),makanan yang disiapkan tidak dihabiskan. Selama hamil pasien mengatakan sering jalan-jalan pagi bersama suami,setelah diRS pasien bisa jalan,duduk dan kekamar mandi sendiri tanpa bantuan. Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 dan bangun pagi jam 06.00 wib,begitu pula halnya selama di RS tidak ada gangguan,pasien bisa tidur dengan nyenyak dan begitu bangun nampak ceriah dan segar. Pasien mengatakan bahwa kehamilan sekarang sangat didambakan dan senang dengan adanya kehamilan ini apalagi pernah keguguran. Pasien sangat koperatif baik terhadap segala jenis tindakan keperawatan yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat kesembuhannya. Orang terdekat adalah suaminya yang sangat menginginkan kelahiran ini begitu pula orang tuanya dan mertuanya serta kerabat lainnya., dan hubungannya sangat baik dan harmonis. Selama hamil frekwensi hubungan seksual dua kali seminggu, tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, kontak bleeding (-) Pasien penampilannya rapi, berbicara agak cepat serta selalu mendiskusikan dengan suami setiap ada masalah Pasien beragama kristen dan rajin melaksanakan Ibadah setiap minggu/ada kebaktian yang dilakukan dirumah-rumah dimana didaerahnya baru dibangun gereja VI. Keluarga Berencana Sebelum hamil pasien belum pernah KB dan setelah melahirkan ini pasien berencana berKB tetapi masih bingung mau menggunakan KB apa tergantung nanti dengan kondisi kesehatannya dan musyawarah dengan suami. VII. Riwayat Ginekologi Pasien tidak ada kelainan dengan riwayat Ginekologi VIII. Riwayat Obstetri Pasien pernah mengalami keguguran saat usia kehamilan dua bulan, haid teratur, menarche usia 14.thn dan siklus haid teratur yaitu 28 hari, lama 5 hari,sifat encer, warna merah HPHT 28 juli 2003,HPL 5 mei 2003. Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 20 minggu lebih dari 20 x /24 jam. IX. Riwayat persalinan dan Kelahiran saat ini Penderita masuk diRuang C jam 06 .00 pagi tanggal 5 mei 2003 dengan riwayat persalinan vakum ekstraksi dengan ketuban pecah dini yang dialami pasien sejak jam 09.00 pagi tanggal 4 mei 2003, air yang keluar dari vagina sedikit dan bertambah banyak ketika jam 15.00 kemudian pasien dibawa ke IRD jam 17.00 RSUD Soeradji klaten , selanjutnya pasien merasakan nyeri kenceng-kenceng teratur mulai jam. 02.30 keluar lendir darah selanjutnya ketuban pecah,akibat pada kala II tak maju ; diagnosa operatif : Kala II tak maju pada primigravida, hamil aterm KPD 15 jam dalam induksi misoprostol 50 mg , dilakukan episotomi mediolateral pada saat kepala membuka vulva 1x, pasang 2x tarikan sedang. Setelah kepala lahir tekanan dikembalikan ke nol. Jam 02.55 bayi lahir secara VE jenis perempuan, BBL 2600 gram, PBL 47 cm, LK : 33 cm,LD : 33 cm Apgar score 7-8, plasenta lahir spontan, lengkap, perineum episiotomi jahitan D. 6 L.4 , lama persalinan 20 jam. X. Data Bayi Saat ini : Keadaan umum bayi baru lahir : Berat Badan : 2600 gram Lingkar dada : 30 Cm Panjang badan : 47 cm Lingkar perut : 29 cm Lingkar kepala : 33 cm Lingkar lengan atas : 11 cm Apgar Scoe : No. Tgl/jam Karakteristik yang dinilai Menit 1 Menit 5 1. 5 mei 2003 Denyut juantung 2 2 2. Pernafasan 2 2 3. Refleks 1 1 4. Tonus otot 1 1 5. Warna kulit Total 1 7 2 8 XI. Keadaan Psikologis Ibu Pasien mengatakan senang dan gembira atas kelahirannya ini karena memang anak ini sangat didambakannya dan menkhawatirkan keadaan bayinya apakah normal atau ada kelaianan karena barinya berada diruang B, tidak bersamanya ( rawat gabung ). XII. Review of system dan Pemeriksaan Fisik Penampilan Umum : Rapi BB : 60 kg TB : 151 cm Tanda-Tanda Vital : Tensi : 130/90mmHg , HR : 80 x/m, SB : 36,7’C Komponen Review of system Pemeriksaan fisik Kulit,rambut,kuku Kepala dan leher Telinga Mulut,tenggorokan,hidung Thoraks dan paru-paru Payudara Jantung Abdomen Genetalia Musculoskeletal Ekstremitas Kulit bersih, rambut bersih tidak rontok,kuku rapi Oedema (-),conjungtiva anemis (+),sclera (-),penglihatan :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-) Bersih,Cairan(-),serumen(-),pendengaran : dbn Bersih,caries(-)secret (-)alat Bantu (-), dbn Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-) Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 baik Terdapat striae gravidarum,fundus uteri 2 jari dibawah pusat Ada luka episotomi mediolateal dengan jahitan.lochia jumlahnya sedang,warna merah gelap,bekuan kecil (+) Dbn Refleks +/+, varises (-),oedema (-) Tanda-tanda REEDA (-) Homan test (-) XIII.Pemeriksaan Laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostic lainnya Tgl dan Jenis Pemeriksaan Hasil pemeriksaan dan Nilai Normal Interpretasi Tanggal 4 mei 2003-05-08 Lab. Darah : § WBC § RBC § HGB § HCT § MCV § MCH § MCHC § PLT § RDW § PDW § MPV § P-LCR Diff :  Lym %  Lyp # Golongan Darah Diff. Manual  Segmen  Lymposit 10,8 103/ul ( 4,8 -10,8 ) 3,84 106/ul ( 4,2 -5,4 ) 11,6 g/dl ( 12 -16 ) 35,4% ( 37 – 47 ) 92,2 fl ( 81 – 99 ) 30,2 fl ( 27 – 31 ) 32,8 pg ( 33 – 37 ) 278 103 ( 150 – 450 ) 45,8 fl ( 35 – 47 ) 12,3 fl ( 9 – 13 ) 9,4 fl ( 7,2 – 11,1 ) 21,9 % ( 15 – 25 ) 21,2 % ( 19 – 48 ) 2,3 103/ull ( 1- 3,7 ) B 70 % 22% Semua hasil Pemeriksaan Dalam batas normal XIV . Therapi Medis yang diberikan Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi therapi 5 mei 2003 6 mei 2003 7 mei 2003 PPC Amoxcyllin Fe dt NE Amoxcyllin Fe dt NE Amoxcyllin Fe dt NE 3 x 1 juta UI 3 x 1 2 x 1 2 x 1 3 x 1 2 x 1 2 x 1 3 x 1 2 x 1 2 x 1 500 500 500 Cegah infeksi idem Zat besi ( anemia ) Cegah infeksi Zat besi ( anemia ) Cegah infeksi Zat besi ( anemia XV. Analisa Data Data Penunjang Etiologi Masalah DS : Pasien mengatakan nyeri pada jahitan perineum DO :  Luka perineum masih basah  Ekpresi wajah pasien nampak meringis menahan sakit  Skala nyeri 5  Vital sign : HR ;88x/m,SB : 36,5,TD : 140/100 mmHg Luka perineum Nyeri DS : Pasien mengatakan lemah, DO :  Pasien tampak lemah  Pasien dibantu oleh keluarga dan perawat  Persalinanan 20 jam Persalinan yang lama Kelemahan fisik DS : Pasien selalu menanyakan keadaan bayinya apa normal/tidak DO :  Pasien tampak cemas  Nadi 88 x/m  Pasien mengatakan apakah bayinya normal/ ada kelainan. Kurangnya informasi tentang bayinya Cemas XVI : Diagnosa Keperawatan : Dari Analisa data diatas dapat ditegakkan diagnosa keperawatan yaitu : 1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka perineum 2. Kelemahan fisik berhubungan persalinan yang lama 3. cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang bayinya XVII. Remcana Pendidikan Kesehatan Area Rencana tindakan /Implementasi Kerja Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post psrtum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu,menyetrika dan memasak. Istirahat Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur , hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur Latihan Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum seperti menaiki tangga,senam post partum Hygiene Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah BAK atau BAB dengan air sabun Koitus Mengajarkan pada ibu bahwa coitus bisa dimulai apabila lohia berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan Kontrasepsi Menjelaskan kepada Ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga minggu poat partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan post partum Follow up Ibu bisa mengontrolkan disi seminggu setelah persalinan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum Lain-lain